Tratamiento de las adicciones comportamentales

Las adicciones comportamentales constituyen una problemática clínica que, en muchas ocasiones, puede llegar a causar graves consecuencias en la persona y su entorno. Por este motivo, es fundamental acudir a consultar a los profesionales sanitarios indicados -médico de familia, psiquiatra o psicólogo clínico-, ante cualquier sospecha en este sentido.

En general, al igual que las adicciones relacionadas con sustancias, las adicciones conductuales también responden mejor a tratamientos que combinan psicoterapia y farmacoterapia (medicamentos). Sin embargo, no disponemos todavía de suficientes estudios de eficacia, como para establecer tratamientos basados en la evidencia científica específicos para el tratamiento de cada una de las adicciones comportamentales. Si bien el tratamiento psicológico supone habitualmente la centralidad del tratamiento, los fármacos pueden constituir una herramienta muy eficaz para el tratamiento de múltiples síntomas que pueden estar relacionados con el desencadenamiento, mantenimiento o consecuencias de la conducta adictiva (síntomas de ansiedad, alteraciones del ánimo, alta impulsividad, pensamientos obsesivos…). Así mismo, el fármaco puede estar frecuentemente indicado en aquellos casos en los que la persona tiene psicopatología concomitante, esto es, otros trastornos mentales, aparte de la adicción.

 

No disponemos todavía de suficientes estudios de eficacia, como para establecer tratamientos basados en la evidencia científica específicos para el tratamiento de cada una de las adicciones comportamentales.

Tratamiento de la adicción a Internet, sexo o compras compulsivas.

Del mismo modo que ocurre con las adicciones a sustancias, en adicciones comportamentales, no se puede hablar de un tratamiento único para todas ellas, pues son muchos los aspectos particulares y diferenciales que cada una de ellas puede tener (no requiere el mismo tratamiento una persona con trastorno por consumo de alcohol que otra con trastorno por consumo de opiáceo; tampoco estaría indicado aplicar un tratamiento idéntico a una persona con adicción a las compras que a otra con adicción al sexo, aunque puedan tener muchos puntos comunes). En cualquier caso, hay que tener siempre en cuenta, tanto los aspectos diferenciales de cada adicción (manifestadas en las particularidades de cada paciente, por supuesto), como que aquellos componentes comunes subyacentes a cualquier conducta adictiva, bien sea relacionada con sustancias o comportamental.

¿Y cuáles son los factores comunes? Pues como ya se ha expuesto reiteradamente en apartados anteriores, podemos concluir que el núcleo de cualquier conducta adictiva lo constituye la pérdida de control. Y en el caso de la adicción comportamental, el control no se pierde sobre el consumo de una sustancia, sino sobre una conducta en particular, la cual podría ser saludable y socialmente aceptable si se llevara a cabo con otros niveles de frecuencia, intensidad, contextos de presentación…En definitiva, con un control adecuado. Esta pérdida de control, conduce al segundo aspecto también central en este tipo de trastornos: la relación de dependencia, que se establece con la sustancia o, en este caso, con la conducta en cuestión, siendo la persona incapaz de frenar su realización a pesar de las múltiples consecuencias negativas en las diferentes áreas de su vida.

 

En el tratamiento de las adicciones sin drogas resulta implanteable, con la excepción del juego patológico, el objetivo de la abstinencia total.

La literatura señala que el primer aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de afrontar el tratamiento de un paciente con una adicción sin drogas es el objetivo terapéutico: la abstinencia versus el control. En el tratamiento de las adicciones sin drogas resulta implanteable, con la excepción del juego patológico, el objetivo de la abstinencia total (la no realización de la conducta en ningún grado, como por ejemplo, dejar de comprar, de conectarse a Internet o de tener sexo por completo). Se trata de conductas descontroladas, pero que resultan necesarias en la vida cotidiana, como ocurre en el caso de trabajar, de comer, de comprar, de practicar el sexo, de conectarse a la red, etc. El objetivo terapéutico se centra, por tanto, en el reaprendizaje del control de la conducta. En el caso del juego patológico, en cambio, a pesar de los intentos que se han producido por plantear el juego controlado como objetivo terapéutico (Ladouceur, Lachance y Fournier, 2009), hoy por hoy no existe evidencia empírica suficiente que lo avale. Por ello, a diferencia del resto de adicciones sin drogas, el único objetivo asumible, con argumentos científicos claros, es la abstinencia del juego.

Para el tratamiento de las adicciones comportamentales es fundamental comprender el papel de los llamados estímulos condicionados, es decir, aquellas señales del ambiente (o también internas) que despiertan en la persona el deseo irrefrenable de llevar a cabo la conducta problema. Estos estímulos varían de una adicción a otra. Veamos algunos ejemplos de estímulos condicionados externos:

• La presencia de un ordenador, en el caso de una persona con adicción a Internet.
• Los sonidos y luces de una máquina tragaperras, para un jugador patológico.
• Un cartel de anuncios de rebajas para un adicto a las compras, etc.

Por otro lado, no podemos obviar la importancia de los estímulos internos al sujeto (pensamientos, estados emocionales, sensaciones…), los cuales a diferencia de los externos, son muy similares entre diferentes adicciones. Concretamente, la literatura señala a la disforia (estado emocional desagradable o molesto para la persona, que puede manifestarse en forma de tristeza, irritabilidad, ansiedad y/o inquietud, en el que la persona no se encuentra a gusto en ningún lugar, ni con nadie…). De hecho, todo tipo de adictos tienden a recaer cuando se encuentran mal o deprimidos (Echeburúa, 1999; Fernández-Montalvo y López-Goñi, 2010).

En algunos casos, la adicción conductual también responde a una estrategia de afrontamiento inadecuada para hacer frente – o en realidad, no afrontar – situaciones vitales problemáticas o, incluso, para evitar aceptar ciertas limitaciones o carencias de uno mismo. Por ejemplo, una persona que ha sufrido una experiencia de rechazo social puede empezar a incrementar el uso de Internet para evitar los encuentros sociales en vivo, pudiendo desarrollar adicción a Internet y reforzando, a su vez, sus inseguridades y creencias sobre su incompetencia social.

Uno de los primeros pasos necesarios – más bien podríamos decir que casi previo a la intervención propiamente dicha - sería el fomentar la toma de conciencia de problema por parte de la persona afectada (sabemos que en muchos casos, estas personas acuden a pedir ayuda profesional por la presión familiar, de la pareja, del trabajo…). Sólo partiendo de unos niveles de concienciación suficientes, podemos garantizar un proceso terapéutico que pueda cumplir con un nivel aceptable de posibilidades de éxito.

 

En algunos casos, la adicción conductual responde a una estrategia de afrontamiento inadecuada para no afrontar situaciones vitales problemáticas o, incluso, para evitar aceptar ciertas limitaciones o carencias de uno mismo.

Si bien cada plan de intervención tendría sus características distintivas, en función de la conducta a tratar en concreto (Internet, móvil, sexo, compras…) y de las particularidades del paciente, si existe un consenso en cuanto a la estructura habitual del plan de intervención psicoterapéutica (Fernández-Montalvo y López-Goñi, 2010).

A corto plazo, el tratamiento inicial de choque se centra en: una primera fase, en el aprendizaje de respuestas de afrontamiento adecuadas antes las situaciones de riesgo (técnicas de control de estímulos); y en una segunda fase, en exposición programada a las situaciones de riesgo (técnica de exposición en vivo con prevención de respuesta a los estímulos y situaciones relacionadas con la conducta adictiva).

El control de estímulos constituye un primer paso que siempre es necesario en el tratamiento. Se refiere a evitar, en la primera fase de la terapia, los estímulos asociados a la conducta descontrolada. Se trata de identificar los aspectos que hacen más probable la conducta adictiva, con el objetivo de controlarlos y de que el paciente aprenda respuestas de afrontamiento alternativas para las distintas situaciones de riesgo. Este control de estímulos, estricto en un primer momento, se atenúa gradualmente a medida que transcurre el tratamiento. Por ejemplo, algunas pautas de control estimular aplicadas, en este caso, a la adicción a las compras podrían ser:

• Restringir la entrada en las tiendas
• Limitar el dinero disponible en la cartera
• Pagar sólo con dinero en efectivo
• Retirar las tarjetas de crédito
• Comprar en compañía de otras personas no consumistas
• Adquirir sólo productos planificados con anterioridad en una lista.
• Control diario de gastos.

El control de estímulos es un paso necesario, pero no suficiente, para reasumir el control sobre las conductas adictivas. Esta técnica, basada en la evitación, ayuda al sujeto a mantenerlo alejado de los estímulos peligrosos y contribuye a producir en el paciente una mejoría objetiva (recuperación objetiva). En definitiva, no realiza la conducta adictiva porque se le impide hacerla.

Sin embargo, muchas de las conductas adictivas -comer, comprar, jugar, trabajar, tener relaciones sexuales, etc.- están presentes continuamente en la vida cotidiana. Por ello, no es suficiente esta recuperación objetiva, sino que se debe conseguir una recuperación subjetiva. Es decir, no implicarse en la conducta adictiva, a pesar de tener la posibilidad de hacerlo.

Por lo tanto, la recuperación total (objetiva y subjetiva) sólo se produce cuando el sujeto se expone, en una segunda fase del tratamiento, a los indicios de riesgo de forma progresiva y regular y es capaz de resistirse a ellos sin adoptar conductas de escape.

En el caso de las compras, por ejemplo, la persona deberá aprender a acudir a grandes superficies, sin permitirle comprar; en el caso de Internet, deberá poder conectarse durante un tiempo limitado, etc.

Esta exposición a los indicios de riesgo debe hacerse inicialmente en compañía de alguna persona de confianza (familiar, amigo, etc.), para posteriormente, si la evolución es favorable, hacerlo gradualmente en solitario.

A medio plazo, el tratamiento de mantenimiento, una vez reasumido el control de la conducta, requiere actuar sobre la prevención de recaídas, siendo necesario que la persona aprende a identificar situaciones de riesgo en la que, si no pode en marcha las estrategias adecuadas, es probable que recaiga en la conducta adictiva. Por ejemplo, en el caso de las compras, una situación de alto riesgo podría ser pasear por una calle muy comercial en época de rebajas o en navidades; o también podría ser disponer de forma inesperada con una gran cantidad de dinero extra (un premio de la lotería, por ejemplo).

Finalmente, más a largo plazo, conviene solucionar los problemas específicos (ansiedad, depresión, problemas de pareja, etc.) e introducir cambios en el estilo de vida, de modo que el paciente sea capaz de obtener otras fuentes de gratificación más allá de la conducta adictiva (Echeburúa, 1999; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997). No se debe olvidar que se trata de conductas adictivas y que, al margen de la frecuencia e intensidad con la que se llevan a cabo, al igual que ocurre con otras adicciones, provocan numerosas repercusiones negativas en el entorno cercano del paciente: familia, trabajo, amigos, etc. Todo ello debe tenerse en cuenta a lo largo del tratamiento, pues repercute de forma importante en el buen desarrollo del mismo (Fernández-Montalvo y López-Goñi, 2010).

Fármacos para el tratamiento de adicciones comportamentales como Internet, compras o sexo.

Por último, en cuanto a la indicación de fármacos aunque, como se introducía en el inicio de este apartado, no hay medicaciones con evidencia empírica suficiente para su indicación específica en estos trastornos, sí hay determinadas medicaciones que están ofreciendo resultados prometedores para el tratamiento de las adicciones comportamentales (Dannon et al., 2007; Grant et al., 2010). Por ejemplo, en Estados unidos, la Naltrexona (un antagonista de los receptores opioides muy utilizado en el tratamiento del alcoholismo y en la intoxicación aguda de opiáceos, como heroína o morfina), ha demostrado eficacia en estudios en estudios con controles aleatorizados (requisito metodológico para establecer el máximo nivel de evidencia empírica) para el tratamiento del juego patológico y la cleptomanía. Así mismo, los resultados son prometedores en estudios sin controles aleatorizados para compras compulsivas, adicción al sexo y adicción a Internet. Estos resultados sugieren que los receptores opioides mu juegan un papel similar en las adicciones conductuales al que juegan en las adicciones a sustancias, probablemente, a través de la modulación de las vías dopaminérgicas mesolímbicas (Grant et al., 2010).

Parece que sí hay determinadas medicaciones que están ofreciendo resultados prometedores para el tratamiento de las adicciones comportamentales. Otras opciones farmacológicas estudiadas tanto para las adicciones comportamentales como para las relacionadas con sustancias, han sido aquellas que alteran la actividad glutamatérgica, como el Topiramato o la N-acetilcisteína. Estos estudios sugieren que la modulación glutamatérgica de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens (estructura cerebral subcortical conocida como “centro del placer”), puede considerarse un mecanismo común en las adicciones con o sin sustancia (Kalivas et al., 2006; Grant et al., 2010).

En el caso concreto de la adicción a Internet, por ejemplo, se han ensayado distintos fármacos antidepresivos como el Escitalopram y otros Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Aunque todavía son estudios de casos, o ensayos abiertos, los primeros resultados indican que con ellos se podría reducir el número de horas que las personas están conectados a Internet (Bobes et al., 2011).

Debemos mencionar la evidencia de que queda mucho por recorrer en la investigación sobre adicciones conductuales, tanto para conocer mejor sus características, como para el diseño de tratamientos específicos eficaces, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos. Y es que no se debe pasar por alto que algunas de estas conductas adictivas de relativa reciente aparición constituyen, para algunos autores, “las adicciones del siglo XXI”.