Visión del método
El éxito en aceptación, difusión y resultados del programa de los Doce Pasos no ha sido ignorado por los profesionales. Todo lo contrario, la mayoría de los profesionales recomendamos a nuestros pacientes que se involucren en las actividades de las asociaciones -sean de Doce Pasos o de otra orientación- y que, sobre todo, asistan regularmente a los grupos de apoyo. Incluso, hay profesionales que han incorporado el trabajo de los pasos a su rutina de tratamiento psicoterapéutico o centros de tratamiento que han integrado el programa experiencial de los Doce Pasos con el conocimiento científico y los abordajes actuales, en lo que se conoce como el Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones.
El modelo de recuperación de los Doce Pasos es el programa de tratamiento no profesional que ofrece Alcohólicos Anónimos y que han imitado otras asociaciones como Narcóticos Anónimos, Cocaína Anónimos, Marihuana Anónimos, Al-Anon y Jugadores Anónimos, entre otros. Veamos cuáles son las características principales del programa de los Doce Pasos (Borkman, 2008):
- Predica la abstinencia absoluta a todas las sustancias “que alteren el estado mental”, incluido el alcohol.
- Anima a sus miembros a buscar fortalezas fuera de sí mismos, en lo que denominan un poder superior.
- Ayuda a sus miembros a adoptar valores espirituales (honestidad, esperanza, confianza, valor, integridad, disposición, humildad, perdón, disciplina, perseverancia, conciencia de uno mismo y altruismo).
- Recomienda a sus miembros realizar una serie de prácticas: trabajar individualmente los Doce Pasos, asistir a reuniones con otros adictos, leer literatura específica y servir altruistamente a la propia comunidad.
Las asociaciones basadas en el programa de los Doce Pasos, como Narcóticos Anónimos y Alcohólicos Anónimos, ofrecen grupos de apoyo, literatura específica y predican la abstinencia absoluta
Estos objetivos se consiguen a través de la literatura que difunde la asociación, tanto en papel como en digital en sus páginas web, y mediante la participación en los grupos de apoyo mutuo y auto-ayuda. Estos grupos son auto-gobernados por personas que tienen una preocupación de salud común -en este caso, una adicción- y se proveen mutuamente de apoyo emocional. Al no ser dirigidos por profesionales, se consideran grupos de apoyo o tratamiento no profesional. A continuación, vamos a definir los conceptos de apoyo mutuo y auto-ayuda:
- Apoyo mutuo:
- Ayuda ofrecida por quienes experimentan enfermedades o condiciones similares dentro de un mismo grupo.
- Auto-ayuda:
- La movilización de recursos internos mediante el estímulo, la esperanza y el apoyo emocional recibidos del apoyo mutuo.
- La responsabilidad que un individuo asume para resolver sus problemas en el contexto de un grupo de apoyo mutuo.
Interrelación entre el tratamiento profesional y el programa de los Doce Pasos
Los estudios científicos han demostrado la eficacia de estos tratamientos no profesionales en la consecución y mantenimiento de la abstinencia. Sobre todo, han demostrado ser más eficaces cuando se administran conjuntamente con tratamientos profesionales, dirigidos por médicos, psicólogos y psiquiatras. La experiencia de los propios miembros de estas asociaciones basadas en el programa de los Doce Pasos es muy positiva y, están de acuerdo con los profesionales, en recomendar también asistir a las consultas de los profesionales. Esto ha llevado a que muchos servicios profesionales de atención al paciente adicto hayan adoptado las técnicas de los Doce Pasos a su tratamiento, y que la mayoría recomienden a sus pacientes asistir a grupos de auto-ayuda (Magura, 2007). Por tanto, el tratamiento profesional puede acercar a sus pacientes al programa de los Doce Pasos de tres formas distintas:
- Recomendando a los adictos que adscriban a las asociaciones y acudan regularmente a los grupos de apoyo mutuo y auto-ayuda.
- Ayudando directamente a los pacientes a trabajar los pasos en consulta o supervisando el trabajo individual que hace cada paciente sobre los Doce Pasos (Terapia de facilitación de los Doce Pasos).
- Ofreciendo centros de tratamiento en los que se integra el conocimiento científico con el conocimiento experiencial. Es lo que se conoce como Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones.
Recomendación profesional de asistencia a los grupos de apoyo
La mayoría de los profesionales expertos en adicciones recomendamos a nuestros pacientes que se afilien a las asociaciones, que asistan regularmente a las reuniones que organización y que se impliquen activamente en alguna tarea que puedan desempeñar altruistamente para la comunidad. Esta recomendación se basa en tres principios:
- La participación en los grupos de apoyo es compatible con los tratamientos profesionales convencionales.
- La afiliación y la asistencia a los grupos de apoyo es gratuita.
- Incrementan las probabilidades de mantener la abstinencia a medio y largo plazo.
Los profesionales expertos en adicciones, recomendamos a nuestros pacientes que complementen el tratamiento profesional con los grupos de apoyo de las asociaciones.
¿Qué pacientes se benefician más de los grupos de apoyo?
- Quienes asisten a un mínimo de 2-3 reuniones semanales durante los primeros meses de tratamiento
- Quienes asisten semanalmente durante el periodo posterior de mantenimiento
- Quienes continúan vinculados a la asociación durante años
- Quienes se involucran activamente en la asociación
- Quienes trabajan los Doce Pasos
- Quienes leen y aplican la literatura específica de Doce Pasos
- Quienes buscan activamente ser padrinos de los recién llegados
- Quienes reciben simultaneamente tratamiento profesional.
Para sacar el máximo beneficio a las asociaciones es importante asistir regularmente, implicarse activamente en las actividades y servir a la comunidad altruistamente
Terapia de facilitación de los Doce Pasos
La terapia de facilitación de los Doce Pasos es un tipo de terapia manualizada, relativamente sencilla de aplicar. En España, está poco extendida y los profesionales no suelen aplicarla; sin embargo, en países anglosajones suele ser aplicada por counsellors. Los counsellors en adicciones muchas veces son personas que han pasado ellos mismo por su propio proceso de tratamiento a través de un programa de Doce Pasos, por lo que lo conocen muy bien. Suelen hacer una breve formación en habilidades psicoterapéuticas, se estudian el manual y reciben supervisión. Por el contrario, los psicoterapeutas formados académicamente, con muchas horas de formación, supervisión y experiencia clínica suelen optar por otros tratamientos más complejos y que integren distintas orientaciones y escuelas de psicoterapia. Aun así, sería muy interesante que los terapeutas tuvieran más conocimiento del modelo de los Doce Pasos, especialmente cuando recomiendan a sus pacientes ir a los grupos de apoyo que siguen ese modelo. De esta manera, puede ayudar al paciente cuando se sienta perdido o atascado.
La terapia de facilitación de los Doce Pasos supone el conocimiento del programa por parte de los profesionales y la supervisión profesional del trabajo de los pasos
Aunque los pasos se suelen trabajar en orden del primero al último, especialmente al inicio del tratamiento, se promueve que se apliquen continuamente en el día a día. Habitualmente, los pasos 1 al 5 se asocian con las fases iniciales del tratamiento y son aquellos que el terapeuta trabaja junto con el paciente. Lo ideal es que el terapeuta guíe al paciente y se centre más en los pasos que más puedan ayudar a ese paciente concreto. Esto supone una individualización del tratamiento. Por el contrario, los pasos 6 al 12 suelen trabajarse en una segunda fase del tratamiento y suponen la consolidación del trabajo y de las lecciones aprendidas en los cinco primeros casos.
Para todos los lectores que no estén familiarizadas con el programa de los Doce Pasos, vamos a introducirlos a continuación:
- “Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.”
- “Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podría devolvernos el sano juicio.”
- “Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.”
- “Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.”
- “Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos.”
- “Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de nuestros defectos.”
- “Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.”
- “Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos.”
- “Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.”
- “Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocábamos lo admitíamos inmediatamente.”
- “Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.”
- “Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a los alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.”
Como decíamos anteriormente, el programa recomienda ir trabajando los pasos en orden, aunque se debe intentar aplicar cada paso diariamente y volver a trabajar sobre ellos, según se necesite. Vamos a ir explicando cómo los cinco primeros pasos ayudan a cada paciente en su proceso de reconocimiento y tratamiento de su adicción. Los describiremos en orden, del primero al quinto:
Primer paso: se trabaja en reconocimiento y la aceptación de que se tiene un problema con determinada o determinadas sustancias. El facilitador o counsellor suele pedir al paciente que redacte, a modo biográfico, su historia de consumo y después lo relate o lea delante de un grupo de iguales. Esta biografía debe incluir una serie de eventos relacionados con su consumo, como: su primer consumo, como se produjo la progresión del consumo, el impacto que ha tenido sobre sus relaciones interpersonales, familiares y laborales, así como las consecuencias legales. Las siguientes tareas asignadas están diseñadas para facilitar al paciente la comprensión de la ingobernabilidad de su enfermedad, y para la comprensión de la extensión y severidad de su comportamiento. Es importante que llegue a entender que la voluntad por sí misma no es capaz de controlar su adicción.
El primer paso se centra en reconocer y aceptar la adicción
Segundo paso: está diseñado para facilitar la esperanza para el cambio. Se trata de hacer entender que, aunque un individuo no sea responsable de tener un trastorno por uso de sustancias, sí es responsable de su cuidado y de ponerse bajo tratamiento. En este segundo paso aparece el concepto del poder superior, el cual se trata de un constructo individual de espiritualidad que provee de significado y guía en la vida diaria.
El segundo paso promueve la esperanza para el cambio
Tercer paso: cuando el paciente ha entendido la extensión y naturaleza de su trastorno y ha desarrollado esperanza para el curso de su recuperación, el siguiente proceso terapéutico es el de desarrollar confianza. A través de la sinceridad con sus compañeros en recuperación de la asociación, se fomenta el desarrollo de habilidades sociales, la búsqueda de ayuda y apoyo, y el desarrollo de relaciones sanas en recuperación.
El tercer paso busca el desarrollo de confianza del paciente en sus compañeros de la asociación y en su terapeuta
Cuarto paso: Cuando adquieren nuevas habilidades, actitudes y comprensiones, están preparados para el cuarto paso. Consiste en hacer una autovaloración de sus propias fortalezas y limitaciones (denominado “inventario moral” en los Doce Pasos). Los pacientes necesitan la aportación de familiares, parejas, amigos y terapeutas para entender sus rasgos de personalidad disfuncionales y cómo su comportamiento ha influido en sus vidas. La identificación de las fortalezas personales resulta de suma importancia para seguir explotándolas y que puedan compensar las emociones negativas. En este punto el terapeuta puede ayudar al paciente a identificar las distintas emociones que pueden surgir, sobre todo las negativas que son las más difíciles de identificar con un adjetivo, y también les enseña a regular las emociones.
El cuarto paso consiste en extraer el valor para reconocer las fortalezas y limitaciones propias
Quinto paso: Supone habitualmente el último paso que se trabaja con el terapeuta. En este caso, sí es imprescindible que el paciente haya completado el cuarto paso, puesto que este paso consiste en revelar y reconocer con honestidad su inventario moral. Como habitualmente el tratamiento de facilitación de los Doce Pasos se realiza en grupo, se insta al paciente a que comparta su inventario moral con el grupo. Compartir con un grupo de iguales esa autovaloración que el paciente hace de sus fortalezas y de sus limitaciones favorece la autoaceptación y la responsabilidad de su implicación en su recuperación (Slaymaker, 2008). Este quinto paso, viene precedido de haber sido testigo de cómo antes otros compañeros de tratamiento hicieron lo mismo: leer y compartir su inventario moral.
El quinto paso permite al paciente mostrarse con integridad.
El programa de los Doce Pasos, a diferencia de los tratamientos profesionales, hace mucho énfasis en la parte espiritual del individuo, lo cual resulta polémico en muchos ambientes académicos. Tenemos que entender que se escribió en Estados Unidos en 1935, país en el que la gran mayoría de la población era (y sigue siendo) cristiana. La religiosidad de la población para la que fue creado el programa induce una de las partes más polémicas: la introducción de los términos “poder superior” en el segundo paso y “Dios” en los pasos 3, 5, 6 y 11. Según el programa de los Doce Pasos, el poder superior ha de reunir dos características: una es que sea “superior que el sujeto”, y la otra, que sea una “fuente de amor y cuidados” (Alcohólicos Anónimos, 2014). Se ha confundido en muchos foros el concepto espiritual del poder superior con el concepto religioso de Dios, especialmente cuando la palabra “Dios” aparece en otros cuatro pasos. Aunque es posible que para algunas personas su poder superior sea Dios, para otras muchas puede ser un progenitor, otra persona, la pertenencia a la comunidad de recuperación que le ha acogido, la vida misma o su propósito en la vida. Para suavizar las resistencias de algunos pacientes (y de algunos profesionales) con los términos empleados en los Doce Pasos con connotaciones religiosas, algunos autores han propuesto ofrecer al paciente un poder superior secular: en lugar de admitir la existencia de Dios que admita que él no es Dios y que necesita un poder que suplante el poder que ha tenido la sustancia adictiva sobre él (Kaskutas, 2002).
El programa de los Doce Pasos, a diferencia de los tratamientos profesionales, hace mucho énfasis en la espiritualidad.
Lo interesante del programa, lejos de las polémicas acerca de los términos empleados en la literatura del programa, es la enseñanza de un valor espiritual en cada uno de los pasos. Estos valores espirituales van a ayudar al paciente en su proceso de tratamiento y recuperación. La esperanza (segundo paso) lleva a la confianza (tercer paso) en el poder superior, el equipo terapéutico y los compañeros en recuperación que, con valor para cambiar (cuarto paso) y la honestidad (primer paso) de mostrarse con integridad (quinto paso) fomenta: el desarrollo de habilidades sociales, la búsqueda de ayuda y apoyo, así como el desarrollo de relaciones sanas durante el proceso de recuperación (Kelly, 2012).
Puedes profundizar en dichos 12 pasos y sus 12 tradiciones asociadas.
Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones
La conjunción de la experiencia de los pacientes y de los estudios médicos llevaron en la década de los años 50 a varias clínicas de Estados Unidos a plantearse ofrecer un tratamiento en el que se combinara el conocimiento científico con el conocimiento experiencial de los pacientes. Surge, de esta manera, el modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones, en honor al estado norteamericano en el que estaban ubicadas las dos instituciones (Hazelden y Willmar State Hospital).
Las características principales del modelo Minnesota de tratamiento (Slaymayker, 2008) son las siguientes:
- Ofrece tratamiento intensivo en régimen residencial de uno a tres meses.
- Combina conocimiento científico con conocimiento experiencial.
- El conocimiento experiencial se adquiere de la experiencia de adictos veteranos.
- El conocimiento científico lo aportan los avances en el campo de la salud mental y de las adicciones.
- Se acultura a los pacientes en la filosofía de los Doce Pasos.
- Se aplican tratamientos psicológicos de diversas orientaciones que han demostrado eficacia en adicciones (terapia cognitivo-conductual, entrevista motivacional, terapia sistémica, mindfulness y, más raramente, psicodinámica)
- Durante el tratamiento en régimen de internamiento, se promueve la participación e involucración de los pacientes en los grupos de apoyo de las asociaciones ajenas al centro
- Se recomienda la asistencia prolongada a los grupos de apoyo tras el alta del centro
Diferencias del Modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones con otros centros
La principal diferencia con el resto de los centros de tratamiento de las adicciones es que en el modelo Minnesota se hace mucho hincapié en el trabajo individual de los Doce Pasos y en la discusión de los textos básicos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos. Otra importante diferencia concierne al personal del centro. En las instituciones que siguen el modelo Minnesota, gran parte del personal y voluntarios del centro son adictos en recuperación, lo que les permite compartir su conocimiento experiencial de la recuperación con los pacientes ingresados.
Mientras que, otras características son comunes a otros centros de distinta orientación, como las que vamos a ver a continuación:
- Se ofrece un tratamiento intensivo, en régimen de internamiento con una duración de entre uno y tres meses.
- Los pacientes residen en un entorno libre de alcohol y drogas, en donde pueden aprender a desarrollar y mantener el programa de recuperación.
- El tratamiento es supervisado por profesionales sanitarios (psiquiatras, médicos generales, enfermeras) y no sanitarios (psicólogos, trabajadores sociales, educadores sociales y counsellors o facilitadores).
- Se ofrece una excelente oportunidad a los residentes para que resuelvan los conflictos y problemas diarios aplicando los Doce Pasos y otras estrategias de afrontamiento y resolución de problemas.
- La mayor parte del tratamiento psicoterapéutico es en formato grupal.
- La recuperación se aprende, se practica y se refina en el centro.
- Se ofrecen grupos y talleres para tratar otros aspectos necesarios para la recuperación (prevención de recaídas, grupo de mujeres, de patología dual, de trauma, etc).
Los centros que siguen el modelo Minnesota de tratamiento de las adicciones han incorporado también características que provienen de Alcohólicos Anónimos. Las más importantes son (Polcin y Borkman, 2008):
- Autonomía en la toma de decisiones de sus miembros y adquisición de responsabilidad de su recuperación.
- Aprendizaje mediante la experiencia.
- Desarrollo de una comunidad de iguales que ofrece apoyo social para la abstinencia.
- Libertad para que los residentes desarrollen sus propias actividades de recuperación (una vez concluido el tratamiento intensivo).
- Énfasis en el principio de servicio a la comunidad de los Doce Pasos, en el que los residentes se benefician de ofrecer su ayuda a otros residentes. Por lo que se promueven las actividades de voluntariado altruista.
Se ha demostrado que la adherencia a los grupos de apoyo organizados por las asociaciones de Doce Pasos, como Narcóticos Anónimos o Alcohólicos Anónimos, es mayor cuando durante el ingreso se asistieron a reuniones organizadas por voluntarios dentro del mismo centro (Laudet, 2007).