Terapias Cognitivo-Conductuales

Descripción de las terapias Cognitivo-conductuales

Las terapias cognitivo-conductuales han sido y son las más empleadas en todos los trastornos adictivos. Este uso generalizado no es casual, sino que es debido principalmente a que son tratamientos muy claramente definidos, sobre los que se elaboran manuales y por lo que son relativamente sencillos de aprender y de aplicar. Además, han sido las más rigurosamente estudiadas entre todas las terapias que se han utilizado en el tratamiento de las adiciones.

Suponen toda una corriente psicoterapéutica de la que derivan una serie de técnicas muy flexibles y que pueden ser implementadas en una amplia gama de trastornos mentales y adictivos. Las bases sobre las que asientan las terapias cognitivo-conductuales provienen de la integración de los principios enunciados en tres teorías bien concocidas y establecidas: la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva (Finney, Wilboourne y Moos, 2007, citados a partir de Becoña y Cortés, 2008).

Las terapias cognitivo-conductuales son terapias proyectadas a corto plazo y con un foco de tratamiento muy dirigido: el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que el paciente tiene sobre sí mismo. Se suelen emplear junto con otras terapias psicológicas y con tratamientos farmacológicos, potenciándose mutuamente y mejorando los resultados.

Como decíamos anteriormente, las terapias cognitivo-conductuales tiene su origen, en parte, en la teoría clásica del comportamiento. Veamos cómo han influido en las terapias actuales para los trastornos adictivos las teorías del condicionamiento clásico de Pavlov y el condicionamiento operante de Skinner.Según los trabajos sobre condicionamiento clásico de Pavlov, el animal de experimentación responde con salivación (respuesta incondicionada) al ver comida (estímulo incondicionado), pero no saliva (respuesta no condicionada) al escuchar el sonido de una campanilla (estímulo neutral). Esto es debido a que cualquier animal, por instinto, al ver u oler alimento se prepara para ingerirlo. La salivación es un reflejo que aparece antes de empezar a comer porque la saliva ayuda en la deglución y en la digestión de los alimentos. Por otra parte, escuchar un sonido como el de una campanilla no pone en marcha ningún proceso en el animal porque es un estímulo neutral, sin relación con ningún instinto animal. Sin embargo, el estímulo neutral de la campanilla se puede transformar en un estímulo condicionado si se condiciona al animal ofreciéndole el sonido de la campanilla junto con comida. El animal aprende que la comida se va a servir acompañada del sonido de una campanilla y va a salivar (respuesta condicionada) cuando se le presente el sonido de la campanilla (estímulo condicionado) sin la compañía de ningún alimento. A esta salivación sin la presencia de comida y ante un estímulo originalmente neutro se la conoce como respuesta condicionada, condicionada a un aprendizaje previo. Si se le sigue mostrando al perro varias veces la campanilla sin alimento, el animal desaprendería lo aprendido y dejaría de salivar solo con el sonido de la campanilla.

El efecto del condicionamiento clásico en las adicciones fue demostrado por Wickler en 1973 (citado a partir de Galanter y Kleber, 2008), cuando observó que un adicto a heroína presentaba síntomas de abstinencia a opiáceos cuando se exponía a objetos o situaciones relacionados con la droga. Hoy en día, esta teoría del condicionamiento clásico es la base de varias estrategias conductuales para el tratamiento de las adicciones, como la terapia de exposición a señales .

Las terapias cognitivo-conductuales son terapias proyectadas a corto plazo y con un foco de tratamiento muy dirigido: el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que el paciente tiene sobre sí mismo

Los trabajos de Skinner sobre el condicionamiento operante demostraron que un sujeto tiene más probabilidades de repetir las conductas que conllevan consecuencias positivas y, por el contrario, tiene menos probabilidades de repetir las que conllevan consecuencias negativas. Se trata, por tanto, de una forma de aprendizaje. Pongamos como ejemplo una persona que consuma cocaína habitualmente. El sujeto va a aprender que cada vez que consume va a sentir un bienestar, el “colocón” o el “high”, que va a suponer un refuerzo positivo. A su vez, al consumir esa sustancia va a retrasar la aparición del síndrome de abstinencia que habrían producido las administraciones previas de la droga o va a atenuarlo si ya había empezado a tener los primeros síntomas (refuerzo negativo). Por tanto, esta persona tiene más posibilidades de seguir consumiendo porque va a tener un refuerzo positivo (el high) y un refuerzo negativo (la atenuación o desaparición del síndrome de abstinencia). Los tratamientos farmacológicos de las adicciones suelen actuar sobre estos reforzadores: por un lado, pueden disminuir la sensación de placer al bloquear el receptor sobre el que actúa la droga y, por otro lado, pueden atenuar el síndrome de abstinencia mimetizando en cierta medida este efecto de la droga. La terapia cognitivo conductual también se apoya en esta teoría del condicionamiento operante ya que intenta separar la asociación aprendida entre estímulos relacionados con la droga y el craving o el propio consumo de la misma, buscando alternativas al refuerzo positivo del consumo de drogas o limitando los aspectos reforzadores de las drogas.

Aunque las terapias cognitivo-conductuales ponen énfasis en las recompensas que producen las sustancias adictivas, hay que entender que existen también otros factores influyentes. Por tanto, además de que una sustancia, como la cocaína, pueda producir per se una elevada sensación de recompensa, es posible que en esa persona concurran otros factores, como: elevada vulnerabilidad genética al refuerzo positivo de la sustancia, presencia de síntomas depresivos que se atenúan efímeramente con la sustancia, tener unos rasgos de personalidad de búsqueda de sensaciones o estar rodeado de un entorno en el que la sustancia sea fácilmente accesible y sea aceptable su consumo.

Por último, las terapias cognitivo-conductuales, como su nombre indica, también se sustentan en los pioneros trabajos de Beck (citado a partir de Galanter y Kleber, 2008) sobre la terapia cognitiva. La terapia cognitiva presupone los pensamientos y sentimientos de una persona como principales determinante de su comportamiento. Por tanto, la terapia cognitiva va a ayudar a los pacientes a que, primero, sean conscientes de sus pensamientos y sus sentimientos, sobre todo de aquellos que no son adaptativos. Una vez que son conscientes de sus pensamientos y de sus sentimientos, tienen que ser capaces de relacionarlos entre sí y con el resultado de su propia conducta. Por último, se ayuda al paciente a cambiar aquellos patrones de pensamiento-emoción-conducta desadaptativos y que llevan al sujeto a seguir consumiendo. Por ejemplo, alguien que piense que es incapaz de hacer bien su trabajo (pensamiento) y se siente desesperanzado (emoción) por ello puede terminar recurriendo a beber alcohol (conducta). La terapia cognitiva ayudaría a esta persona a ver que quizá no hace tan mal su trabajo y el problema es el alto nivel de exigencia, o quizá le ayuda a no sentirse desesperanzado por ello y encontrar una solución al problema, o le ayuda a ver que el alcohol tampoco soluciona el problema.

Características generales de las terapias cognitivo-conductuales

Dentro de las terapias cognitivo-conductuales, las técnicas específicas difieren unas de otras y están bien definidas en manuales, protocolos o programas de entrenamiento (Galanter y Kleber, 2008); pero, respecto a otras orientaciones psicoterapéuticas, tienen unos objetivos en común:

• Se centran en el abordaje de los problemas actuales.
• Ayudan a los pacientes a reconocer las situaciones en las que tiene más probabilidad de consumir sustancias y a evitarlas cuando sea posible.
• Establecen metas realistas y consensuadas con el paciente.
• Identifican los problemas más urgentes y se buscan soluciones accesibles y rápidas.
• Ayudan a los pacientes a manejar con mayor efectividad una serie de problemas y conductas problema asociadas al consumo de sustancias, auxiliados de estrategias de afrontamiento cognitivas y conductuales.

Las dos características que mejor definen a las terapias cognitivo-conductuales son:

• El análisis funcional del consumo de la sustancia. Es decir, comprender el uso de la sustancia en relación con sus antecedentes y sus consecuencias
• La adquisición y el entrenamiento en habilidades.

En cuanto a las habilidades que los programas cognitivo-conductuales fomentan y entrenan, tenemos las siguientes:

• La comprensión de los patrones de pensamiento-emoción-conducta que llevan al consumo y estrategias para modificarlos. Se suelen emplear autorregistros.
• Valorar con el paciente las consecuencias positivas y negativas de seguir consumiendo.
• Comprender el concepto de craving, y sus señales, para poder desarrollar estrategias de manejo del craving.
• Desarrollar habilidades de resolución de problemas que puedan ponerse en práctica con problemas relacionados con el consumo de sustancias y con otros problemas más generales.
• Planificar qué hacer en situaciones de alto riesgo que puedan sobrevenir espontáneamente al paciente.
• Desarrollar estrategias para que el paciente pueda rechazar con asertividad el consumo de drogas o actividades relacionadas.
• Desarrollar estrategias para reducir la exposición a la sustancia adictiva y a señales o condicionantes.

Todas estas habilidades son útiles tanto para situaciones de riesgo de consumo como para situaciones más generales, por lo tanto, todo lo que aprendan los pacientes, lo pueden aplicar en cualquier otra situación de su vida cotidiana. Por ejemplo, un adolescente que aprende a decir con asertividad a sus amigos que no quiere ir más al parque a fumar porros, puede emplear la misma herramienta de la asertividad para decirle a su padre que no le parece justo el castigo impuesto por suspender dos asignaturas. En definitiva, son estrategias muy útiles para distintas situaciones de la vida cotidiana, que pueden ser aplicadas en el presente inmediato pero que también van a ser muy útiles en un futuro.

Las habilidades aprendidas son estrategias muy útiles para distintas situaciones de la vida cotidiana, que pueden ser aplicadas en el presente inmediato pero que también van a ser muy útiles en un futuro

Las terapias cognitivo-conductuales suelen ser tratamientos muy estructurados, con unos objetivos individuales pero bien definidos y generalmente de duración breve (entre 12 y 24 semanas). Cuando hablamos de duración breve no significa que el paciente se cure en ese periodo de 3 a 6 meses con sesiones semanales, sino que las herramientas y habilidades se pueden enseñar en ese periodo. Se recomienda que la duración de los tratamientos sea superior e integren otras corrientes psicoterapéuticas y, en algunos casos, tratamiento psicofarmacológico.

Las sesiones de terapia cognitivo-conductual suelen tener una duración de una hora y una frecuencia semanal, como en la mayoría de las psicoterapias. Tras la evaluación inicial se suelen establecer una serie de objetivos sobre los que se trabajan en las siguientes sesiones. Es habitual que el terapeuta use una guía para cada sesión y el foco permanezca casi todo el tiempo en cuestiones relacionadas con el consumo de sustancias. Se suele monitorizar el consumo de sustancias, como en otras terapias, con análisis de orina. Las sesiones se suelen estructurar según la regla de 20/20/20 (Carrol, 1998, citado a partir de Galanter y Kleber, 2008), que consiste en:

• 1. Primer tercio de la sesión (20 minutos):
• a. Evaluar el consumo de sustancias y el funcionamiento general del paciente en la última semana
• b. Escuchar problemas y preocupaciones del paciente
• c. Revisión y discusión de lo aprendido en la sesión anterior
• 2. Segundo tercio de la sesión (20 minutos):
• a. Finalidad didáctica: introduce un nuevo tema (habilidad)
• b. Relacionar la habilidad enseñada con las preocupaciones del paciente
• 3. Tercer tercio de la sesión (20 minutos):
• a. Planificación conjunta de la semana siguiente y establecer en qué situaciones se puede poner en práctica lo aprendido en esa sesión.
• b. Anticipar situaciones de alto riesgo

A pesar de estos esquemas tan bien definidos, no es tan fácil como seguir las instrucciones de montaje de un mueble del hogar. El terapeuta ha de tener el arte, la experiencia y el conocimiento del paciente suficiente para poder improvisar correlaciones entre el contenido didáctico y la situación concreta del paciente. Las intervenciones del terapeuta deben adaptarse a las necesidades individuales del paciente y a la etapa del proceso de tratamiento en el que se encuentre.

Estrategias empleadas en las terapias cognitivo-conductuales

Los programas cognitivo-conductuales de tratamiento de las adicciones se centran en el entrenamiento de habilidades para responder de forma adecuada a situaciones ambientales, interpersonales e individuales (pensamientos y emociones). Algunos autores llegan a considerar los déficits en habilidades de afrontamiento y determinados pensamientos desadaptativos como el mayor factor de riesgo para el uso de drogas (Secades, 2007).

Veamos a continuación cuáles son las habilidades que se suelen trabajar en los programas de tratamiento que incluyen este abordaje cognitivo-conductual:

• Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
• Entrenamiento en resolución de problemas
• Entrenamiento en estrategias para superar las críticas
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Entrenamiento en regulación emocional
• Entrenamiento en manejo de estrés
• Entrenamiento en comunicación y comunicación asertiva
• Entrenamiento en estrategias para manejar emociones negativas
• Entrenamiento en detección y manejo de la ira
• Terapia de exposición a pistas o señales
• Prevención de recaídas
• Programas de refuerzo comunitario
• Entrenamiento en relajación
• Biofeedback

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

De acuerdo con la teoría de aprendizaje social, existen una serie de factores que determinan si un adicto puede recaer en su consumo cuando se expone a situaciones estresantes o a situaciones que puedan estar asociadas a un alto riesgo de consumo (por ejemplo, en una fiesta nocturna). De estos factores, algunos dependen del sujeto en cuestión y son los siguientes:

• Escasas habilidades para manejar situaciones estresantes o de alto riesgo
• La expectativa de que la sustancia adictiva producirá un efecto placentero o positivo si se consume en estas circunstancias
• La creencia de que no va a poder manejar esa situación sin consumir.

El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, conocido en inglés como Coping-skills training (CST), está diseñado de la siguiente manera:

• Los psicoterapeutas enseñan y entrenan con los pacientes habilidades de afrontamiento para situaciones de riesgo o estresantes y que, de esta manera, puedan manejar mejor situaciones similares en un futuro.
• Los psicoterapeutas enseñan a los pacientes habilidades sociales para que puedan establecer nuevas relaciones con personas que no consuman, así como mejorar sus relaciones familiares y laborales.
• Las habilidades sociales adquiridas por los adictos pueden reducir las situaciones estresantes a las que se ve sometido el paciente y reducir el número de situaciones de alto riesgo de consumo. Además, favorece la adquisición de una red social de apoyo.
• Como resultado de unas mejores habilidades de afrontamiento y de relaciones sociales, el paciente va a desarrollar su autoeficacia , lo que va a favorecer que implemente las habilidades aprendidas en las situaciones de mayor riesgo.

Estas intervenciones de entrenamiento en habilidades de afrontamiento están respaldadas por el conocimiento científico. Sabemos que los adictos al alcohol tienen peores habilidades de afrontamiento ante situaciones sociales e interpersonales de la vida cotidiana que las personas que no tienen ninguna adicción. Además, se ha visto que la escasez en habilidades de afrontamiento de adictos al alcohol que habían logrado la abstinencia con un tratamiento predice un mayor riesgo de recaída (Monti y Rohsenow, 1999). Es decir, que los adictos con menos habilidades de afrontamiento tienen más riesgo de recaer una vez lograda la abstinencia. Si sabemos que los adictos al alcohol tienen menos habilidades de afrontamiento que el resto de personas y que estas habilidades protegen de padecer recaídas, parece razonable enseñar estas habilidades a estas personas.

Sabemos que los adictos al alcohol tienen peores habilidades de afrontamiento ante situaciones sociales e interpersonales de la vida cotidiana que las personas que no tienen ninguna adicción

La ausencia de habilidad para contener los estados emocionales propios de gran intensidad, tanto positivos como negativos, pueden resultar situaciones de riesgo de recaída. Muchas recaídas vienen precedidas por estados de ánimo negativos (tristeza, rabia). Con la adquisición de habilidades sociales y de afrontamiento se pueden reducir las recaídas tanto en situaciones interpersonales de emoción intensa (celebración de una boda o discusión de pareja), como en situaciones unipersonales de alto riesgo (aburrimiento o soledad) (Monti y Rohsenow, 1999).

Un programa de entrenamiento en habilidades de afrontamiento comienza con una valoración de las áreas de vulnerabilidad del paciente. La evaluación se va a centrar en investigar la presencia de trastornos psiquiátricos comórbidos (por ejemplo, depresión), de factores de riesgo en sus relaciones interpersonales y el grado de exposición que el paciente tendrá a la sustancia problema. Según qué vulnerabilidades tenga el paciente, se hará más o menos hincapié en cada una de las áreas. Por ejemplo, una persona con antecedentes de depresión puede ser más vulnerable a las situaciones de elevada carga emocional, por lo que el entrenamiento se centrará más en el manejo de los estados emocionales (Monti y Rohsenow, 1999). A nivel interpersonal es importante evaluar el grado de desarrollo de las habilidades sociales del paciente, así como estudiar qué situaciones de riesgo del pasado fueron las que llevaron al paciente a volver a consumir.

Algunos psicoterapeutas recomiendan a sus pacientes el escribir en un diario qué situaciones de las vividas en el día han sido situaciones de alto riesgo y cuáles de bajo riesgo. Este diario puede ser después compartido con el terapeuta para poder identificar las situaciones de mayor riesgo.

Entrenamiento en resolución de problemas

Estas técnicas se basan en la concepción de que los seres humanos resolvemos problemas y situaciones adversas de forma constante, aunque muchas de veces de forma inconsciente. Este entrenamiento tiene los siguientes objetivos:

• Hacer consciente que continuamente estamos resolviendo problemas
• Que la solución que encontramos a esos problemas muchas veces es automática e inconsciente
• Que las emociones influyen en la toma de decisiones
• Que el entrenamiento adecuado puede ofrecer una variedad de respuestas alternativas ante una situación problemática
• Que el entrenamiento puede aumentar la probabilidad de elegir la respuesta más efectiva entre las distintas alternativas posibles.

La formulación original de D’Zurilla y Goldfried (1971) tiene la siguiente estructura:

• 1. Orientación del problema. Se reconoce el problema, se estudian sus posibles causas y se valora la importancia del mismo. Se planifica el tiempo y el esfuerzo de que disponemos
• 2. Definición y formulación del problema. Identificar los factores y las circunstancias que hacen de una situación un problema. Establecer metas concretas y realistas. Utilizar solo hechos, no creencias ni opiniones.
• 3. Proposición de alternativas. Mejor cuantas más alternativas se propongan porque más posibilidades va a ver de que la mejor solución este entre ellas. Mejor que sean alternativas concretas, sin generalidades.
• 4. Toma de decisiones. Consiste en la elección de una de las alternativas que creamos la mejor y que cumpla con los objetivos establecidos en el segundo paso. Es necesario considerar las consecuencias de nuestra elección, tanto las consecuencias a corto como a largo plazo.
• 5. Verificación. Hay que contrastar el resultado real con el resultado esperado. Ver si cumple con nuestras expectativas o no. Esta es la parte más importante porque nos va a permitir aprender de nuestros errores y así evitarlos en una siguiente situación similar. Se debe recordar que, cuando sea posible, se puede cambiar la decisión adoptada.

Terapia de exposición a pistas o señales

En inglés conocido como Cue-Exposure Treatment (CET). Algunas recaídas pueden estar relacionadas con la teoría del condicionamiento clásico (Secades, 2007), en la que un estímulo neutro se convierte en un estímulo condicionado y se traduce en una respuesta condicionada. Este concepto trasladado a las adicciones supone que una persona que haya consumido cannabis (estímulo incondicionado) regularmente en un parque (estímulo neutral), pueda aparecer un elevado deseo de consumir (respuesta condicionada) cuando pasa cerca de uno.

Esta terapia lo que persigue es exponer al paciente al estímulo condicionado para que vuelva a convertirse en neutral por un mecanismo que conocemos con el nombre de extinción de la respuesta condicionada. Por tanto, con el ejemplo anterior, si sabemos que para esa persona pasar junto a un parque es una situación de riesgo y hay uno debajo de su casa, no podemos decirle que no pase por delante del parque. Lo que podemos hacer es acompañarlo varias veces al parque (exposición repetida) sin que, lógicamente, consuma la sustancia que consumía habitualmente en él. Exposiciones repetidas al parque sin consumir conseguirán que desaparezca el deseo de consumir cada vez que pasa por el parque.

Prevención de recaídas

El modelo de prevención de recaídas, planteado por Marlatt y Gordon (1985), tiene tres elementos fundamentales (Secades, 2007):

• 1. El entrenamiento en habilidades (de afrontamiento, de resolución de problemas, de comunicación, de asertividad, de control del estrés, sociales, estrategias para afrontar el craving, autorregistros, etc.)
• 2. La reestructuración cognitiva. Implica, con la ayuda del terapeuta, ofrecer al paciente pensamientos alternativos a los que le pueden llevar a consumir, identificar situaciones de riesgo y evitarlas.
• 3. Estrategias de reequilibrio de vida para incrementar las actividades alternativas al consumo de sustancias adictivas. Por ejemplo, se fomenta la realización de ejercicio físico, del estudio, del trabajo y de la relajación.

Este modelo de tratamiento de prevención de recaídas tiene más evidencia de eficacia en el tratamiento del la adicción al alcohol en relación con otras sustancias, aunque también ha demostrado eficacia en sustancias como la cocaína (Secades, 2007). Del resto de sustancias, no se dispone de suficiente información aunque se considera que es útil igualmente.

Programas de refuerzo comunitario

Los programas de refuerzo comunitario se basan en proporcionar al paciente contacto con refuerzos normalizados disponibles en su entrono social para incrementar las posibilidades de mantenerse abstinente. Estos programas se caracterizan por abordar las siguientes cuestiones:

• Resolver causas pendientes con la justicia
• Buscar alojamiento en casos en los que haya problemas de vivienda o de convivencia con otros consumidores
• Sustituir el consumo y las actividades relacionadas con el consumo con otras actividades más saludables y gratificantes para el paciente, como el deporte o el arte.
• Ofrecer terapia de pareja o terapia familiar, si procede.
• Se realiza asesoramiento vocacional para las personas sin empleo o para las que tienen un trabajo de alto riesgo y deseen buscar otro oficio (por ejemplo, camareros con adicción al alcohol).

Evidencia científica de las terapias cognitivo-conductuales

Las terapias cognitivo-conductuales están estructuradas sobre unos sólidos cimientos teóricos y han demostrado empíricamente su eficacia en una gran variedad de poblaciones de adictos y en adicciones a muy distintas sustancias, desde el tabaco a la heroína (Carrol, 2008). Incluso hay estudios que afirman que son más eficaces que otras modalidades de tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos por separado (Becoña y Cortés, 2008). Estas técnicas de psicoterapia también se han mostrado muy eficaces en el tratamiento de múltiples trastornos psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo, la agorafobia, las fobias específicas, etc.

Los estudios realizados han demostrado que las terapias cognitivo-conductuales son compatibles con otros abordajes terapéuticos, como la farmacoterapia, la terapia familiar, la entrevista familiar y el counselling, entre otros (Carrol, 2008). De hecho, la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales aumenta en tratamientos multicomponente (Becoña y Cortés, 2010) (DEFINIR). Por ejemplo, en adictos a heroína en terapia de mantenimiento con agonistas opiáceos como la metadona, la adición de intervenciones cognitivo-conductuales mejora los resultados.

Los estudios realizados han demostrado que las terapias cognitivo-conductuales son compatibles con otros abordajes terapéuticos, como la farmacoterapia, la terapia familiar, la entrevista familiar y el counselling

Resulta interesante conocer que los efectos del tratamiento cognitivo-conductual se ha demostrado que persiste durante por lo menos un año después de haber concluido el proceso terapéutico. Se ha podido comprobar que las habilidades que aprenden los pacientes durante el tratamiento psicoterapéutico se siguen empleando en la vida cotidiana tiempo después de haber terminado el tratamiento (Carrol, 2008). También sabemos que cuanto más largo sea el tratamiento y más sesiones reciba el paciente, mejores resultados obtendrá a largo plazo (Becoña y Cortés, 2010).

Determinados estudios dirigidos por Carrol han demostrado que la eficacia de las terapias cognitivo-conductuales aumenta cuanto más grave sea la adicción de los pacientes (Carrol, 2008). En concreto, este hecho se ha podido demostrar en los consumidores de cocaína.

Manejo de contingencias

Las intervenciones que incluyen el manejo de contingencias tienen en común la aplicación de los conceptos de recompensa o castigo para lograr unos objetivos terapéuticos. En relación al tratamiento del consumo de sustancias adictivas, el manejo de contingencias suele implicar la aplicación de refuerzos positivos (recompensas), tanto para incrementar la abstinencia al consumo de sustancias como para facilitar otra serie de cambios terapéuticos. Estos cambios terapéuticos incluyen: la retención en el tratamiento, la asistencia a las sesiones de tratamiento y el cumplimiento del tratamiento farmacológico (Higgins et al, 2008). Normalmente, el manejo de contingencias se usa como parte de una intervención terapéutica más extensa e integral.

Contingencias elementales:

• Refuerzo positivo
• Refuerzo negativo
• Castigo positivo
• Castigo negativo

El manejo de contingencias se basa en el principio del condicionamiento operante , mediante el cual un sujeto tiene más probabilidades de repetir una conducta si las consecuencias son positivas respecto a cuando las consecuencias son negativas. Existe una amplia evidencia científica que apoya que el condicionamiento operante juega un papel muy importante en el origen y en el mantenimiento del consumo de sustancias (Higgins et al, 2008). Se ha visto como los animales de experimentación aprenden que apretando un botón se les administra una dosis de droga, y la aprietan repetidamente como ocurre cuando se les ofrece agua o comida a cambio. Mientras que los animales de experimentación pueden parar de apretar el botón cuando están saciados de agua o comida, con las drogas de abuso no parecen saciarse y pueden pulsar el botón sin fin hasta llegar a provocarse la muerte por sobredosis. A nivel neurobiológico, se conoce el lugar en el que la droga de abuso produce sus efectos reforzadores: el sistema mesolímbico dopaminérgico (Higgins et al, 2008).

Las intervenciones que incluyen el manejo de contingencias tienen en común la aplicación de los conceptos de recompensa o castigo para lograr unos objetivos terapéuticos

Aunque la activación del sistema de recompensa que producen las drogas de abuso es muy intenso, este sistema también es sensible a los cambios ambientales. De esta manera, se ha demostrado que, en un grupo de alcohólicos ingresados, la abstinencia voluntaria aumentaba cuando comprar alcohol requería más esfuerzo, cuando se les recompensaba económicamente por la abstinencia, cuando se les ofrecía un entorno terapéutico más agradable y cuando se les castigaba con un periodo de aislamiento social cuando bebían (Bigelow, 1975, citado a partir de Higgins, 2008).

Entonces, ¿por qué hay personas que siguen consumiendo de una forma abusiva a pesar de las consecuencias adversas que sufren?

• 1. Por genetica.
• 2. Muchas personas no desarrollan una adicción porque la experiencia que viven en el primer o en los primeros consumos resulta desagradable. Otras personas tienen unas primeras experiencias positivas porque consumen en un contexto festivo, pero se horrorizan cuando se dan cuenta de lo adictivas que pueden ser ciertas sustancias y logran abandonar el consumo sin ayuda profesional.
• 3. El efecto de bienestar (recompensa) que producen las sustancias adictivas es un efecto que aparece muy poco tiempo después de la administración, suele durar pocos minutos u horas y suele ser intenso. Estas tres características hacen que nuestro cerebro relacione rápidamente los efectos con la sustancia administrada. Por el contrario, los efectos negativos (castigo) no suelen apreciarse inmediatamente después de haber consumido la sustancia, sino que aparecen de forma diferida, su intensidad se incrementa lentamente y, muchas veces, se mantienen de forma prolongada. Estas tres características, contrarias al efecto de recompensa (que era inmediato, intenso y corto) dificultan que el cerebro relacione el malestar con la sustancia administrada. Por lo tanto, el individuo que consume estas sustancias va a relacionar, de forma instintiva, el consumo de la sustancia con el placer que siente después; pero, no va a relacionar de una forma tan directa los efectos adversos al consumo. Por este motivo (y por otros mecanismos psicológicos), el consumidor tiende a relacionar sus problemas con otros agentes externos, independientes al consumo.
• 4. Mediante investigaciones científicas, se ha podido comprobar que la sensibilidad a la gratificación inmediata que producen las sustancias adictivas difiere entre individuos. Hay personas muy sensibles al efecto de la gratificación inmediata y “se dejan llevar” por este efecto. Por el contrario, hay otras personas que pueden atribuir mayor consideración a los efectos diferidos y “ser más precavidos”. Evidentemente, las personas que “se dejan llevar” serían las más proclives a desarrollar una adicción; mientras que, las personas “más precavidas” tendrían menos riesgo. Dicho de otra manera, las personas que dan menor importancia a las consecuencias diferidas tienen mayor riesgo de desarrollar una adicción. No se sabe bien si esta deficiente regulación es anterior al inicio del consumo o consecuencia del consumo crónico de sustancias adictivas (Bickel, 2007, citado a partir de Higgins et al). Se han comparado personas sanas con personas adictas y se ha visto que los adictos se inclinan más por las gratificaciones inmediatas (refuerzo positivo inmediato) que por las gratificaciones diferidas (refuerzo positivo diferido), aun cuando el refuerzo diferido era de mayor valor que el inmediato.

Con los motivos enumerados anteriormente, se comprende que sea tan difícil “convencer” a un adicto para que deje de consumir si lo único que le ofrecemos a cambio de dejar de consumir es una gratificación diferida (por ejemplo: volver a encontrar trabajo, volver a ser aceptado por su familia, encontrar pareja, etc.). Los programas de manejo de contingencias promueven ofrecer al paciente que abandona el consumo, refuerzos positivos inmediatos en lugar de ofrecer solo los típicos refuerzos positivos diferidos. De esta manera, se emplean con el paciente los mismos mecanismos por los que ha terminando desarrollando una adicción y ha continuado consumiendo hasta ahora.

Se comprende que sea tan difícil “convencer” a un adicto para que deje de consumir si lo único que le ofrecemos a cambio de dejar de consumir es una gratificación diferida

Terapia de incentivo

De acuerdo con el principio del condicionamiento operante, en el que una acción tiene más probabilidades de repetirse si recibe una gratificación, y considerando que el consumo de sustancias adictivas es una conducta operante, que es mantenida por sus consecuencias y puede ser modificada, surge la terapia de incentivo. Como incentivo se ha usado dinero y, más comúnmente, vales canjeables por bienes o servicios (en inglés, vouchers). El paciente recibe un vale cada vez que da negativo en una prueba toxicológica, asiste a una sesión o sigue ingresado voluntariamente en un centro de tratamiento.

Estas terapias de incentivo, o también llamadas manejo de contigencias con vales canjeables, se han utilizado con éxito en programas de reforzamiento comunitarios para el tratamiento de la adicción a cocaína y en programas de mantenimiento con agonistas opiáceos (metadona) y antagonistas opiáceos (naltrexona) para el tratamiento de la adicción a la heroína.

Evidencia científica del manejo de contingencias

El manejo de contingencias tiene una sólida base conceptual y teórica en el principio del condicionamiento operante, que se sabe tiene gran importancia en el inicio y en el mantenimiento de las adicciones. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de muy diversas adicciones y en poblaciones de pacientes. Se recogen resultados positivos a casi todas las sustancias adictivas más conocidas: nicotina, alcohol, cannabis, cocaína y heroína (Higgings, 2008).

Las terapias basadas en el manejo de contingencias o terapias de incentivo son eficaces cuando se combinan con tratamientos farmacológicos como la metadona o la naltrexona en el tratamiento de la adicción a la heroína. De hecho, se recomienda que los tratamientos con agonistas o antagonistas opiáceos se combinen con terapias de manejo de contingencias.

Las terapias basadas en el manejo de contingencias asociadas a los programas de reforzamiento comunitario son eficaces en el tratamiento de la adicción a la cocaína.

Referencias Bibliográficas

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